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Généralités sur les troubles de conduction ventriculaire

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Tracé N° 4
Prothèse: ECG Normal et Pathologique Chapitre: Troubles de la conduction
Description:

Le bloc de branche est un diagnostic électrocardiographique qui se produit lorsque le cheminement de l’onde d’excitation est ralenti, bloc incomplet, ou interrompu, bloc complet, dans les voies de conduction en dessous de la bifurcation en branche droite et branche gauche.

L’impact d’un bloc de branche a été étudié initialement sur des modèles animaux : la section d’une des branches induit un allongement de la durée du QRS, un retard de la déflexion intrinsécoïde dans les dérivations recueillies en regard du ventricule homolatéral et de troubles secondaires de la repolarisation. La compression puis décompression d’une branche sans section permet d’obtenir un bloc de branche incomplet avec des aspects électriques intermédiaires entre le bloc complet et l’aspect normal.

Certains éléments sont importants à intégrer pour bien comprendre les modifications électriques induites par un bloc de branche :

1) un des 2 ventricules est activé avec retard (le ventricule homolatéral au bloc de conduction), la durée totale du processus de dépolarisation ventriculaire est prolongée,  ce qui explique l’allongement de la durée du QRS. Chez l’adulte par définition, lorsque la durée du QRS est entre 100 et 120 ms, on parle de bloc incomplet ; lorsque la durée dépasse 120 ms, on parle de bloc complet. Chez l’enfant de moins de 8 ans, on parle de bloc complet quand le complexe est élargi de plus de 100 ms, de 120 ms après 8 ans.

2) la déflexion intrinsécoïde correspond au délai d’activation de la paroi en regard de la dérivation ; elle est retardée dans les dérivations précordiales droites dans le bloc droit et dans les dérivations précordiales gauches dans le bloc gauche ;

3) la branche gauche se divise très tôt au niveau du tiers moyen de la surface septale gauche se groupant en un faisceau antérieur et un faisceau postérieur qui s’éloignent pour gagner la base des piliers antérieur et postérieur. La branche droite est un cordon ramassé, très long qui n’émet aucune branche de division avant d’avoir atteint l’endocarde du ventricule droit à la hauteur du muscle papillaire antérieur près du septum. Les blocs de branche droits ont un aspect assez proche que l’interruption soit proximale ou plus distale ; à l’opposé, on distingue bloc gauche tronculaire quand l’atteinte est proximale ou blocs segmentaires quand l’atteinte est plus distale ;

4) l’activation de la musculature ventriculaire commence au niveau de la face septale gauche et se poursuit de gauche à droite en avant et en bas. La face droite du septum est activée avec retard, il existe donc un retard physiologique du ventricule droit. L’activation septale gauche-droite explique la négativité initiale dans la cavité ventriculaire gauche et la positivité initiale dans la cavité ventriculaire droite. Dans le bloc de branche droit, l’activation du ventricule gauche est normale et l’activation septale initiale n’est pas modifiée. Seule la fin du complexe QRS correspondant à l’activation retardée du ventricule droit est modifiée. Dans le bloc de branche gauche, l’activation septale est inversée et l’ensemble du complexe QRS est modifié.

5) la traduction électrocardiographique des hémiblocs gauches consiste essentiellement en une déviation axiale ; les premiers vecteurs n’ont pas une direction normale : ils sont déviés vers le bas et la droite dans les hémiblocs antérieurs, vers le haut et la gauche dans les hémiblocs postérieurs ; l’activation des parois libres du ventricule gauche, au lieu de s’effectuer de façon synchrone présente un léger décalage dû au temps de transmission de l’activation du réseau de Purkinje de l’hémibranche intacte à celui de l’hémibranche bloquée. Ce temps de transmission est relativement court de l’ordre de 20 ms, ce qui explique l’absence d’augmentation notable de la durée des QRS.

Bloc de branche droit complet

La conduction électrique étant totalement interrompue dans la branche droite, l’activation du ventricule gauche se fait normalement tandis que celle du ventricule droit est retardée. Le complexe QRS peut être divisé en 2 parties : la première moitié correspond aux vecteurs d’activation du ventricule gauche et la deuxième moitié aux vecteurs d’activation du ventricule droit. L’activation ventriculaire débute normalement à la partie moyenne de la face gauche du septum ; les vecteurs suivants sont également normaux car l’activation de la masse ventriculaire gauche prédomine; en revanche, l’activation tardive du ventricule droit ajoute en fin du QRS des vecteurs anormaux dirigés vers la droite qui déforment considérablement la partie terminale du QRS.

La face gauche du septum inter-ventriculaire est donc activée la première, à sa partie médiane et haute, comme dans l’activation ventriculaire normale. Le septum s’active normalement de gauche à droite. On retrouve donc la positivité initiale en V1 (onde r) et la négativité initiale en V6 (onde q) de l’aspect normal.

L’activation de la cavité gauche n’est pas modifiée par rapport à la normale et suit immédiatement l’activation septale. Elle se fait de l’endocarde vers l’épicarde et on retrouve la positivité ample en V6 (onde R) et la négativité (onde S) en V1 qui suit la positivité initiale du complexe QRS normal.

Le temps de traversée du septum par voie musculaire est souvent prolongé et contribue à l’élargissement du QRS. L’activation du ventricule droit se fait alors par conduction musculaire lente. Cette activation retardée du ventricule droit se traduit sur l’électrocardiogramme par une onde positive en V1 (R’) souvent de grande amplitude et une onde négative en V6 (s), car il n’y a plus d’opposition des potentiels électriques ventriculaires gauches dont l’activation est terminée.

L’aspect électrocardiographique caractéristique du bloc de branche droit associe :

1) un complexe QRS élargi à 120 ms ou plus chez l’adulte, un QRS supérieur à 100 ms chez l’enfant de moins de 8 ans ;

2) une apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde (temps d’activation ventriculaire) dans les dérivations précordiales droites : elle est due à la dépolarisation retardée de la paroi ventriculaire impliquée ; il s’agit d’un critère majeur et fondamental de bloc de branche droit ; la déflexion intrinsécoïde est normale dans les précordiales gauches puisque le ventricule gauche est activé normalement ;

3) un aspect QRS caractéristique en V1 et V2 : on retrouve une positivité tardive généralement de grande amplitude ; la première déflexion enregistrée est positive (onde R) et correspond à la dépolarisation septale dirigée de gauche à droite en direction de l’électrode ; elle est suivie d’une onde négative (onde S) lorsque le stimulus se propage dans le ventricule gauche en fuyant l’électrode ; la dernière déflexion (onde R’) qui est la déflexion intrinsécoïde correspond à l’activation retardée du ventricule droit : elle est dirigée vers l’électrode ; l’activation du ventricule droit n’est plus en opposition avec la dépolarisation du ventricule gauche, il en résulte un potentiel de grande amplitude  avec R’ > R ; on retrouve donc soit  un aspect rsR’ ou rSR’ ou rR’ ;

4) un aspect caractéristique en V6 : on retrouve une onde q normale de dépolarisation septale normale et une onde S large et trainante correspondant à la dépolarisation tardive du septum droit et de la cavité ventriculaire droite ;

5) une modification du segment ST et de l‘onde T en V1, V2 : on peut observer un segment ST sous-décalé et une onde T inversée ; la dépolarisation étant modifiée, il existe en réponse des troubles de la repolarisation ; onde T positive en V6 ;

6) dans le plan frontal, la première partie du QRS a une morphologie et une orientation normale tandis que la seconde moitié a une orientation axiale déviée vers la droite. L’axe électrique du QRS est fonction de la direction plus ou moins divergente des vecteurs résultants  de la première moitié et de la seconde moitié du QRS. Il est le plus souvent normal ou légèrement dévié à droite. Les aspects de bloc de branche droit s’éloignant du type usuel avec déviation axiale majeure sont habituellement liés à l’adjonction d’un autre facteur comme une hypertrophie ventriculaire, une position verticale du cœur, un hémibloc gauche associé.

Du fait que les parties diagnostiques les plus importantes du complexe QRS ne sont pas modifiées (dépolarisation septale et dépolarisation de la paroi libre du ventricule gauche), les critères de normalité ou d’anomalie de voltage de la progression de l’onde R et de l’onde q peuvent être appliquées (pour le diagnostic d’infarctus ou d’hypertrophie ventriculaire gauche). 

La coexistence d’un aspect de bloc de branche droit et d’une hypertrophie ventriculaire droite anatomiquement démontrée est très fréquente et peut être en rapport avec 1) un ralentissement vrai de la conduction dans la branche droite favorisé par l’hypertrophie et la dilatation du ventricule droit 2) une hypertrophie seule sans ralentissement de la conduction qui peut à elle seule induire un aspect RSR’. Le diagnostic peut être difficile et repose sur la présence d’une grande onde R’ en V1 (> 15 mm), même si ce paramètre est imparfait, une déviation axiale droite des vecteurs de la première moitié du QRS ou sur un retard très important de la déflexion intrinsécoïde en V1 (> 120 ms).

Le bloc de branche droit se rencontre dans un nombre important de cardiopathies congénitales et après chirurgie. On peut l’observer de façon occasionnelle chez l’enfant sans cardiopathie.

Bloc de branche droit incomplet

Le bloc de branche droit incomplet traduit l’existence d’un trouble fonctionnel ou organique de la branche droite qui ralentit la conduction sans l’interrompre et entraine un délai dans l’activation du ventricule droit.

Le boc incomplet droit peut se produire dans certaines pathologies mais on peut le trouver chez un nombre certain de patients normaux (un peu moins de 5% de la population).

L’activation ventriculaire est schématiquement la même que dans le bloc complet : activation septale gauche inchangée, activation ventriculaire gauche inchangée, retard d’activation du ventricule droit. La différence est que la conduction dans la branche droite est seulement ralentie et le retard d’activation du ventricule droit est moindre, la deuxième positivité tardive en V1 est moindre, la durée du QRS est moins longue mais supérieure à la normale.

Le signe essentiel est donc l’existence avec un QRS < 120 ms d’une positivité tardive en V1, V2 réalisant des aspects variés rSr’, rSR’, rsR’, rR’ ou en M ; le délai d’apparition de la déflexion intrinsécoïde (de 40 à 80 ms) est modérément retardé et n’atteint pas les valeurs élevées rencontrées dans le bloc de branche droit ;

Bloc de branche gauche complet

Dans le bloc de branche gauche, l’activation du ventricule droit est normale dans son temps et son cheminement tandis que celle du ventricule gauche est retardée car elle dépend du franchissement du septum de droite à gauche à partir de la branche droite. L’anomalie fondamentale est donc l’inversion du sens d’activation du septum. A l’inverse du bloc de branche droit où les vecteurs de la première moitié du QRS sont normaux, le bloc de branche gauche se caractérise par une perturbation de la totalité des vecteurs de dépolarisation ventriculaire. L’activation du ventricule droit habituellement masquée par celle du ventricule gauche devient anormalement visible puisque la dépolarisation du ventricule gauche est retardée. Face au ventricule gauche, on n’enregistre que des potentiels positifs et face au ventricule droit une majorité de potentiels négatifs : l’aspect en V1 est de type QS ou rS et celui de V6 de type R exclusif large.

La première partie du septum à être activée est le côté droit près de la base du muscle papillaire antérieur du ventricule droit ; l’onde d’activation se propage ensuite dans la masse septale droite moyenne et inférieure de la droite vers la gauche en direction de la pointe du cœur ; l’activation du septum étant inversée, le vecteur d’activation septal a une direction opposée à la direction habituelle ; les premiers vecteurs de QRS correspondent à l’activation de la partie droite du septum et d’une partie du ventricule droit : ils se dirigent en avant, à gauche et un peu en bas et donnent une petite positivité initiale à la fois en V1 et en V6 ce qui fait disparaître l’onde q en V6 ;

Les vecteurs suivants correspondent à la partie inversée de la partie gauche du septum puis à l’activation retardée et prolongée du ventricule gauche ; ce délai (franchissement de la « barrière septale » + conduction lente dans le ventricule gauche) conditionne l’allongement de la durée du QRS ; les vecteurs se dirigent à gauche et en arrière et se traduisent par de grandes déflexions positives larges et crochetées en V6 et de grandes déflexions négatives en V1 et V2 ;

L’aspect électrocardiographique caractéristique du bloc de branche gauche associe :

1) un complexe QRS élargi à 120 ms ou plus chez l’adulte, un QRS supérieur à 100 ms chez l’enfant de moins de 8 ans ;

2) une apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde (temps d’activation ventriculaire pouvant aller jusqu’à 100 ms) dans les dérivations précordiales gauches : elle est due à la dépolarisation retardée de la paroi ventriculaire impliquée ; il s’agit d’un critère majeur et fondamental de bloc de branche gauche ; la déflexion intrinsécoïde est normale dans les précordiales droites puisque le ventricule droit est activé normalement ;

3) un aspect QRS caractéristique en V6 : on observe une positivité initiale, le sens de la dépolarisation septale étant inversé et le stimulus se propageant de droite à gauche ; les forces d’activation septale se dirigent donc vers les dérivations précordiales gauches qui enregistrent une  déflexion initiale positive ; la présence d’une onde q en V6 permet donc d’éliminer le diagnostic de bloc de branche gauche ; l’amplitude de l’onde R est souvent augmentée ; en effet, lorsque l’activation ventriculaire gauche est retardée, elle ne rencontre plus d’opposition de la part de la dépolarisation ventriculaire droite d’où un potentiel plus volté ; le pied de l’onde R est souvent empâté ou parfois crocheté puis la branche ascendante est relativement rapide et suivie d’un fort ralentissement au sommet (bifidité ou aspect en plateau) et d’une descente brève vers la ligne iso-électrique ; absence d’onde s terminale ;

4) un aspect QRS caractéristique en V1 : onde S large et empâtée en rapport avec les forces gauches survenant avec retard ;  l’aspect le plus typique est donc rS ou QS ;

5) une modification du segment ST et de l’onde T en V5, V6 : on retrouve fréquemment un  sous-décalage du segment ST et une onde T inversée avec possible image en miroir en V1 ;

6) dans les dérivations frontales, on retrouve en DI et plus souvent encore en aVL, l’aspect caractéristique retrouvé en V6 (positivité exclusive suivie d’une onde T négative et symétrique avec sous-décalage) ;

L’axe du QRS est variable : il peut être normal ou dévié à gauche.

La présence d’un bloc de branche gauche rend difficile le diagnostic d’infarctus ou d’hypertrophie ventriculaire.

Bloc de branche gauche incomplet

Le bloc de branche gauche incomplet traduit l’existence d’un trouble fonctionnel ou organique de la branche gauche qui ralentit la conduction sans l’interrompre et entraine un délai dans l’activation du ventricule gauche.

L’activation du septum est anormale du fait du ralentissement de la conduction dans la branche gauche, c’est la face droite du septum qui est la première dépolarisée mais une partie du septum est quand même activée par la branche gauche. Ensuite l’activation peut avoir une direction normale. On retrouve donc une inversion de l’activation septale initiale d’où la disparition de la positivité normale en V1 et de l’onde q en V6, un retard moins marqué d’activation du ventricule gauche (QRS entre 100 et 120 ms), une positivité exclusive en V6 et une négativité prédomiannate en V1.

On retrouve en V6, un retard modéré de la déflexion intrinsécoïde, une modification de la partie initiale du QRS avec disparition de l’onde q et empâtement du pied de la branche ascendante de l’onde R ; la repolarisation peut être normale ou altérée.

L’axe du QRS est souvent normal et la durée du QRS < 120 ms.

Hémibloc antérieur gauche

L’hémibloc antérieur gauche correspond à un trouble de la conduction sur les filets antérieurs de la branche gauche, dont la conséquence est un léger retard d’activation de la moitié antéro-supérieure du ventricule gauche.

La conduction de l’onde d’activation étant bloquée dans le faisceau antérieur, l’activation ventriculaire gauche est alors assurée par le faisceau postérieur ; le vecteur initial prend une orientation anormale vers la droite, l’avant et surtout vers le bas ce qui explique la présence d’une onde q en DI et r en DII et DIII et la présence d’ondes q en dérivations précordiales droites ; l’activation se poursuit ensuite dans le réseau de Purkinje de la paroi postéro-inférieure puis s’étend au reste du myocarde ventriculaire gauche ; l’onde d’activation tourne dans le sens anti-horaire et le vecteur prend une orientation vers le haut, la gauche et l’arrière ce qui explique la déviation axiale gauche et la présence d’une onde R en DI et d’ondes S en DII et DIII ainsi que la présence d’ondes S en précordiales gauches. 

La présence d’ondes q dans les dérivations précordiales droites ne doivent pas être considérées comme des ondes q de nécrose ; elles représentent le premier vecteur d’activation septale qui est anormalement dirigé vers le bas et fuit les électrodes exploratrices ;

Les signes électrocardiographiques caractéristiques sont : 1) une déviation axiale gauche comprise entre -40 et -90° qui se fait aux dépens de l’activation terminale opposée à l’activation initiale ; 2) Un aspect qR en DI, rS en DII et DIII ; 3) un aspect rS ou qrS  en dérivations précordiales droites 4) en dérivation précordiales gauches, soit un aspect normal soit la présence d’une grande onde S 5) une durée de QRS normale ou légèrement augmentée ;

Un aspect assez proche est retrouvé dans certaines cardiopathies où on observe un faisceau postérieur très court et une activation précoce de la paroi postéro-inférieure (atrésie tricuspide, cœur univentriculaire).

Hémibloc postérieur gauche

L’hémibloc postérieur gauche correspond à un trouble de la conduction sur les filets postérieurs de la branche gauche, dont la conséquence est un léger retard d’activation de la moitié postéro-inférieure du ventricule gauche.

Le vecteur initial ne résulte plus que du vecteur septal moyen et du vecteur issu de la paroi antéro-supérieure, prend une orientation anormale vers la gauche, l’avant et surtout vers le haut ce qui explique la présence d’une onde r en DI et d’ondes q en DII et DIII; ensuite l’activation se déroule dans le réseau de Purkinje de la paroi antéro-supérieure puis le reste de la cavité ; l’onde d’activation tourne dans le sens horaire et le vecteur principal prend une orientation anormale vers la droite, le bas et l’arrière ce qui explique la présence d’une onde S en DI, d’ondes R en DII et DIII et la présence possible d’ondes S en précordiales gauches ;

Les signes électrocardiographiques caractéristiques sont : 1) une déviation axiale droite entre +90 et + 120° aux dépens de l’activation terminale  2) un aspect rS en DI et un aspect qR en DII, DIII ; 3) un aspect rS ou qrS dans les dérivations précordiales droites 4) aspect normal ou RS en précordiales gauches ; 5) un durée de QRS normale ou peu allongée ;

 

Bloc de branche droit et hémibloc antérieur gauche

 

Cette  forme fréquente de bloc bifasciculaire se traduit sur l’électrocardiogramme par un aspect de bloc droit avec déviation axiale gauche ; l’hémibloc dévie les tous premiers vecteurs du QRS vers le bas et la droite et les vecteurs moyens vers le haut et la gauche ; le bloc droit ajoute des vecteurs terminaux dirigés vers la droite ou vers le haut.

Bloc de branche droit et hémibloc postérieur gauche

Cette  forme plus rare de bloc bifasciculaire se traduit sur l’électrocardiogramme par un aspect de bloc droit avec déviation axiale droite ; pour ce diagnostic, il faut si possible une absence de cardiopathie pouvant induire une hypertrophie ventriculaire droite, une absence d’emphysème ou de morphologie verticale du cœur, l’orientation vectorielle à la fois du bloc droit et de l’hémibloc postérieur ; c’est surtout la déviation axiale droite des premiers vecteurs (première moitié du QRS dans l’hémibloc postérieur) qui est significative.

Dysfonction sinusale

Deux types de dysfonction peuvent survenir :

  1. l’absence d’impulsion sinusale par incapacité de l’impulsion sinusale normale à atteindre un seuil d’excitabilité suffisant pour entrainer les oreillettes. Il en résulte une absence totale d’activation auriculaire.
  2. un trouble de conduction entre le nœud sinusal et le tissu auriculaire myocardique voisin (bloc sino-auriculaire) ; c’est pour cela que l’on inclut les dysfonctions sinusales dans les troubles de conduction ; l’influx nait normalement dans le nœud sinusal mais n’est pas transmis aux oreillettes (ralentissement ou arrêt de la transmission de la transmission au myocarde auriculaire de l’impulsion sinusale) ; la maladie causale n’est donc pas sinusale mais péri-sinusale, le sinus conservant intacte son activité de stimulation.

Il n’est pas possible en électrocardiographie clinique d’enregistrer les influx générés par le nœud sinusal : seule la dépolarisation atriale visualisable et est traduite par l’onde P. le diagnostic des différentes formes de dysfonction sinusale est basée sur des raisonnements indirects portés sur la position et la présence ou l’absence des ondes P. La frontière entre bloc sino-auriculaire et pause sinusale (défaut d’automaticité du nœud) est difficile à déterminer est basée sur la périodicité de survenue des ondes P (aléatoire dans la pause, « logique » dans le bloc sino-auriculaire) mais devient impossible en l’absence totale d’onde P sinusale.

Une pause sinusale traduit l’incapacité momentanée du nœud sinusal d’engendrer une ou plusieurs impulsions. La pause n’est pas un multiple du rythme de base et de l’intervalle PP habituel.

Par analogie avec le bloc auriculo-ventriculaire, il est possible d’imaginer 3 types de bloc sino-auriculaire :

  • bloc sino-auriculaire du premier degré : la transmission de l’influx est simplement ralentie entre le sinus et le massif auriculaire : pas de retentissement électrocardiographique (ondes P apparaissent normales et régulièrement espacées)
  • bloc sino-auriculaire du deuxième degré : la transmission de l’influx est bloqué de façon intermittente (interruption occasionnelle ou périodique de la transmission sino-auriculaire) ; absence de l’onde P intermittente de type 2/1 (pause est le double d’une diastole normale), ou de type 3/1, 4/1, etc ; il s’agit du bloc sino-auriculaire le plus souvent rencontré ; le blocage peut survenir après un allongement progressif de la conduction avec un aspect type Luciani-Wenckebach (variété moins fréquente) ; les Ondes P sont inégalement espacées ;
  • bloc sino-auriculaire du troisième degré : la transmission de l’influx est bloquée de façon prolongée (pause de l’activité sinusale multiple entier du cycle PP de base : bloc sino-auriculaire de haut degré) ou permanente (absence totale d’onde P) ; possible échappement jonctionnel ou pause ventriculaire ;

 

Pause sinusale post-tachycardique : chez certains patients, à l’arrêt d’un trouble du rythme supra-ventriculaire, l’activité sinusale peut ne pas reprendre immédiatement le plus souvent par absence d’impulsion ; il s’ensuit une pause cardiaque dont la durée est variable ; la reprise de l’activité ventriculaire peut se faire soit par un foyer automatique naissant dans le nœud auriculo-ventriculaire ; cette pause post-réductionnelle est probablement révélatrice d’une dysfonction sinusale sous-jacente.

Blocs auriculo-ventriculaires

La propagation de l’excitation des oreillettes aux ventricules se fait par le tissu spécialisé à travers différentes structures :

  • le nœud de Tawara ou nœud auriculo-ventriculaire situé à la partie basse de l’oreillette droite et constitué de fibres spécifiques enchevêtrées ;
  • le tronc du faisceau de His qui prolonge en avant le nœud auriculo-ventriculaire ; long de un centimètre, il est constitué de fibres parallèles ;
  • les branches du faisceau de His ; la droite prolonge directement le tronc descend le long de la face droite du septum interventriculaire et se termine au pilier antérieur de la tricuspide ; la gauche se ramifie très rapidement en 2 hémibranches

La conduction est lente dans le nœud atrio-ventriculaire et plus rapide dans le faisceau de His.

Il existe un certain nombre de variétés de bloc de conduction auriculo-ventriculaire car il est possible de différentier le bloc en fonction que la transmission est bloquée ou seulement ralentie, ou de différentier le bloc en fonction de son siège anatomique ou de son aspect électrocardiographique.

L’enregistrement des signaux endocavitaires (épreuve électrophysiologique) à l’aide de cathéters positionnés dans l’oreillette droite, le ventricule droit et à proximité du faisceau de His permet de déterminer de façon précise le siège du bloc avec différentiation en bloc supra-hisien (le ralentissement ou l’interruption se produit en amont du faisceau de His), intra-hisien (altération située au niveau du faisceau de His) ou infra-hisien (en aval du faisceau de His).

On distingue classiquement sur l’électrocardiogramme 3 degrés de bloc :

Bloc du premier degré

Est défini par le ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire, toutes les ondes d’activation auriculaire étant conduites aux ventricules. On observe autant d’ondes P que de complexes QRS ; les cycles RR et PP sont égaux ; allongement de l’espace PR au delà de 200 ms chez l’adulte, 180 ms chez l’enfant ;

L’aspect de PR long correspond le plus souvent, mais pas systématiquement, à un trouble de conduction situé dans le nœud atrio-ventriculaire et à une exagération du ralentissement physiologique de la conduction ; quand le QRS est fin, le bloc peut être nodal (le plus fréquent avec un intervalle AH allongé lors de l’exploration endocavitaire) ou intra-Hissien ; quand le QRS est large, il faut redouter la possibilité d’un trouble de conduction sur la branche opposée à la branche bloquée (par exemple, ralentissement sur la branche droite chez un patient avec bloc gauche avec un intervalle HV allongé) ;

Bloc du deuxième degré

Est défini par l’interruption intermittente de la conduction auriculo-ventriculaire, certaines ondes P étant conduites d’autres étant bloquées ; le nombre d’ondes P est donc supérieur au  nombre de complexes QRS ; il existe différentes variétés électrocardiographiques correspondant schématiquement à différentes localisations du trouble de conduction et donc à des mécanismes et des pronostics différents ; Wenckebach en 1899 et Mobitz en 1923 ont décrit les différents types de bloc du deuxième degré ce qui explique que l’on retrouve différentes dénominations.

            Type 1 (Luciani-Wenckebach ou Mobitz I) 

On peut observer une succession de différentes séquences avec des périodes de Luciani-Wenckebach correspondant à un allongement progressif de l’espace PR puis une onde P est bloquée (non suivie d’un QRS) ; on observe donc un premier espace PR normal ou allongé suivi d’un nombre de cycles fixe ou variable où l’espace PR s’allonge progressivement puis d’une onde P bloquée ; les intervalles RR diminuent progressivement (quand l’espace PR s’allonge) jusqu’à la survenue d’un espace RR long quand l’onde P est bloquée ; quand la pause suivant l’onde P bloquée est longue (rythme auriculaire long), il est fréquent d’observer un échappement jonctionnel ;

Ce type de bloc correspond le plus souvent à un trouble de conduction situé dans le nœud auriculo-ventriculaire (allongement progressif de l’espace AH) ; les complexes QRS sont donc fréquemment fins ; si le QRS est large, il faut également suspecter un bloc plus bas situé (allongement progressif de l’intervalle HV) ;

On rattache à ce type de bloc, les tracés où une onde P est bloquée de façon intermittente avec des variations moins systématisées de l’espace PR (espace PR plus court sur le cycle suivant l’onde P).

            Type 2 (Mobitz II)

Une onde P est bloquée de façon intermittente sans modification préalable de l’espace PR ; l’espace PR reste constant que sa valeur soit normale ou allongée ; la pause ventriculaire qui en résulte est le double du cycle RR précédent.

Ce type de bloc est le plus souvent relié à une altération située dans la partie basse du tronc du faisceau de His avec une atteinte irréversible non reliée au système nerveux autonome.

            Bloc du deuxième degré type 2 pour 1

Classiquement, une onde P sur deux est bloquée ; il y a 2 fois plus d’ondes P que d’ondes R, le PR des ondes P conduites étant fixe ; les cycles PP et les cycles RR sont fixes, les cycles RR correspondant au double des cycles PP ;

Il est intéressant de différentier ce type de bloc car il est relativement fréquent et représente la limite avec les blocs de haut degré.

On peut également observer des  variétés de bloc de plus haut degré avec des cycles 3/1 (2 ondes p bloquées, 1 conduite), 4/1, 5/1 … On parle de boc de haut degré quand le nombre d’ondes P bloquées est plus important que le nombre d’ondes P conduites. L’aspect se rapproche de celui d’un bloc du troisième degré, s’en différentiant par l’existence de captures ventriculaires (ondes P conduites).

Bloc du troisième degré

Est défini par l’interruption complète de la conduction auriculo-ventriculaire ;

Toutes les ondes P sont bloquées ; le cycle auriculaire est fixe ; il peut exister une tachycardie sinusale réactionnelle d’autant plus rapide que le rythme ventriculaire est lent ; Quand il existe un échappement situé au delà du site du bloc, le cycle des complexes QRS est plus lent et indépendant du cycle auriculaire ; on parle de dissociation auriculo-ventriculaire ; le rythme ventriculaire d’échappement est le plus souvent régulier ; quand le patient présente une arythmie supra-ventriculaire (FA ou flutter), la présence d’un bloc auriculo-ventriculaire complet est suggérée devant un rythme ventriculaire régulier de basse fréquence et sans rapport fixe avec les ondes de flutter.

Les QRS peuvent être fins (< 120 ms) et souvent de fréquence légèrement abaissée (entre 40 et 50 battements/minute) ; ils signent l’origine nodale ou hisienne de l’échappement, le bloc étant haut situé ;

Les QRS peuvent être larges (entre 120 et 160 ms) et souvent de fréquence abaissée (entre 30 et 40 battements/minute) ; l’échappement est le plus souvent situé dans une des branches (l’aspect morphologique est alors proche de celui d’un bloc de branche) ;

Les QRS peuvent être très larges (> 160 ms) et souvent de fréquence très abaissée (inférieure à 30 battements/minute) ; la morphologie est éloignée de celle d’un bloc de branche ; l’échappement est le plus souvent d’origine ventriculaire (droit si retard gauche, gauche si retard droit) ;

Quand la fréquence cardiaque est très abaissée, on observe souvent un allongement de l’espace QT qui doit faire redouter la survenue d’une torsade de pointe.