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Activation auriculaire normale et pathologique

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Tracé N° 2
Prothèse: ECG Normal et Pathologique Chapitre: Activation auriculaire normale et pathologique
Description:

L’activation auriculaire se déclenche à la suite de la dépolarisation du nœud sinusal et se propage radialement, en tache d’huile à travers le myocarde auriculaire droit adjacent. L’activation auriculaire diffère totalement de l’activation ventriculaire du fait de la faible épaisseur des parois et de l’absence de tissu conductif spécifique ou de réseau de Purkinje dans les oreillettes. Les couches sous-endocardiques et sous-épicardiques sont activées en parallèle. Il existe un décalage entre début et fin de l’activation auriculaire droite et gauche. L’activation auriculaire droite débute dès la décharge sinusale et dure en moyenne 70 ms à l’âge adulte. L’activation auriculaire gauche débute 30 ms après celle de l’oreillette droite et est d’une durée à peu près équivalente (environ 60 ms). L’ensemble de l’activation du massif auriculaire dure donc 90 ms en moyenne chez l’adulte.

L’onde P, traduction électrocardiographique de l’activation auriculaire, a le plus souvent une forme arrondie et peut être divisée en trois phases : 1) la pente initiale de l’onde P correspond au début de l’activité auriculaire droite ; la progression de l’activation se fait à partir du nœud sinusal vers le bas et l’avant 2) son sommet correspond à la fin de l’activation auriculaire droite, à l’activation du septum inter-auriculaire et des parties hautes et postérieures de l’oreillette gauche (phase biauriculaire) 3) sa pente terminale correspond à l’activation de la fin de l’oreillette gauche (activation des parties inférieures de l’oreillette gauche et de l’auricule gauche) ; la direction de l’activation de l’oreillette gauche est donc orientée vers la gauche et un peu vers l’arrière.

L’orientation de l’activité auriculaire droite se fait essentiellement vers le bas  si bien que cette activité est mieux enregistrée dans le plan frontal. L’activité auriculaire gauche est orientée essentiellement vers la gauche et se projette mieux dans le plan horizontal que dans le plan frontal. L’activation globale des 2 oreillettes résultant des 2 vecteurs droit et gauche de fait vers le bas et vers la gauche un peu vers l’avant.

L’aspect morphologique et l’axe de l’onde P traduisent les différentes phases de cette activation. L’activation auriculaire droite se propage dans le sens de DII et de V1 dans les dérivations précordiales ; l’activation auriculaire gauche se propage également dans le sens de DII mais dans le sens contraire de V1. Ceci explique qu’un aspect biphasique de l’onde P est fréquemment observé en V1 : première composante positive (auriculaire droite) et seconde composante négative (auriculaire gauche). L’onde P est toujours positive de V2 à V6. Les oreillettes du fait de leur position anatomique sont proches des dérivations V1 et V2 ; les ondes P sont fréquemment plus amples dans ces dérivations que dans les dérivations V3-V6 qui sont généralement de faible amplitude, inférieure à 0.2 mV.

La direction de l’onde P dans le plan frontal ne varie pas sensiblement avec l’âge et se situe entre 0 et 80°. L’onde P est toujours positive en DI et DII, l’onde P est toujours négative en dérivation aVR. L’onde P est variable en dérivation DIII, soit positive soit négative soit diphasique soit isoélectrique. L’onde P est le plus souvent positive en aVL mais peut être négative. L’onde P est presque toujours positive en aVF. Chez les sujets longilignes, l’axe électrique de P est orienté vers le bas plus verticalement si bien que l’onde P est plus ample dans les dérivations DII, DIII et aVF et qu’elle est plus petite en DI.  A l’opposé, chez les patient plus brévilignes, l’axe électrique moyen de P se rapproche de 0° : l’amplitude de l’onde P tend à être plus grande que d’habitude en DI tandis qu’en DIII elle peut être diphasique ou inversée.

Si l’onde P traduit la dépolarisation auriculaire, la repolarisation auriculaire est invisible sur les tracés normaux car masquée par le complexe QRS et de très faible amplitude. Elle ne devient visible que si sa taille est augmentée ou en présence d’une dissociation auriuclo-ventriculaire et correspond à un décalage par rapport à la ligne iso-électrique, en sens inverse de l’onde P. Une repolarisation marquée peut être à l’origine d’un faux diagnostic d’abaissement du segment ST lorsque le rythme est rapide (tachycardie sinusale).

Variations physiologiques avec l’âge de l’activation auriculaire

L’axe de l’onde P et l’aspect en fonction des dérivations  varient peu en fonction de l’âge. L’amplitude de l’onde P peut être légèrement augmentée en DII chez le nourrisson. En revanche, la durée de l’onde P est plus courte chez le nourrisson (entre 40 et 70 ms) ou la petite enfance (reste inférieure à 80 ms jusqu’à 3 ans).  

Aspect de l’onde P et dextrocardie

Une dextrocardie s’accompagne d’une déviation axiale droite de l’onde P (onde P négative en DI). Le diagnostic différentiel est l’inversion des électrodes du bras droit et du bras gauche. Le sens de l’onde P en dérivation DI est donc très utile dans la détermination de la position du nœud sinusal, de l’oreillette droite et de la veine cave supérieure dans la dextrocardie comme dans la lévocardie. Lorsque ces cavités ainsi que le nœud sinusal se situent à gauche du coeur, l’activation auriculaire se fait de gauche à droite et l’onde P est négative en DI. Lorsque la veine cave supérieure, l’oreillette droite et le nœud sinusal sont situés du coté droit la dépolarisation auriculaire se fait de droite à gauche et l’onde P est positive.

Activation auriculaire anormale

Quand le myocarde auriculaire est pathologique ou cicatriciel, particulièrement dans les suites d’une chirurgie délabrante (interventions de Fontan, Senning, Mustard …), l’aspect morphologique de l’onde P peut être modifié avec mise en évidence en fonction des dérivations d’un crochetage, d’un empâtement témoins de l’altération de l’activation. La durée de l’onde P peut également être augmentée par l’existence de blocs de conduction retardant et prolongeant l’activation auriculaire.  

L’expression électrocardiographique des hypertrophies auriculaires découle du mode d’activation des oreillettes. Comme vu précédemment, l’onde P comporte une partie initiale exclusivement auriculaire droit, une partie moyenne biauriculaire et une partie terminale exclusivement auriculaire gauche. L’hypertrophie auriculaire droite a tendance à augmenter le voltage initial de l’onde P sans en allonger la durée, l’hypertrophie auriculaire gauche à allonger la durée de l’onde P et à dissocier les potentiels auriculaires gauches et droits en augmentant les voltages tardifs de l’onde P.

L’électrocardiogramme ne permet pas de différencier une hypertrophie de l’oreillette, d’un trouble de la conduction à l‘intérieur de l’oreillette ou d’une dilatation de l’oreillette. En effet, si le massif auriculaire est dilaté, l’onde P s’élargit du fait de l’augmentation de la durée la dépolarisation en rapport avec la plus grande distance que l’onde d’activation doit parcourir. Le terme hypertrophie auriculaire électrocardiographique peut donc correspondre à une véritable épaississement pariétal auriculaire, à une dilatation de la cavité, à un trouble de conduction intra-atrial marqué ou à une association de ces différents éléments. La présence, par exemple, d’une hypertrophie ventriculaire droite associée rend plus probable, mais toujours non certaine, le fait que l’aspect électrique corresponde vraiment à une hypertrophie auriculaire droite.

Hypertrophie auriculaire droite

Comme vu précédemment, l’activation auriculaire droite débute et se termine avant celle de l’oreillette gauche. Dans l’hypertrophie auriculaire droite, la composante auriculaire droite de l’onde P est augmentée en voltage et en durée. La dépolarisation atriale droite se prolonge, se superpose et s’additionne à la dépolarisation auriculaire gauche.

La durée de l’onde P reste le plus souvent normale. En effet, si la durée d’activation auriculaire droite est prolongée, cet allongement se superpose à la fin de l‘activation auriculaire gauche et ne retentit pas sur la durée totale de l’onde P. Quand l’oreillette droite est extrêmement hypertrophiée et dilatée, le temps pris pour traverser l’oreillette droite se prolonge après la fin de l’activation de l’oreillette gauche et la durée de l’onde P est augmentée.

La prédominance des vecteurs auriculaires droits tend à déplacer le vecteur résultant de l’onde P vers le bas et vers l’avant. L’axe électrique de l’onde P peut être légèrement dévié vers la droite entre 60 et 90° de telle sorte que l’onde P en DII et DIII est plus grande que l’onde P en DI. L’onde P est ample, souvent pointue et dépassant 2.5 mm en DII. Le voltage de la partie initiale de l’onde P est particulièrement augmenté. Il est à noter que chez certains enfants présentant une cardiopathie cyanogène avec hypertrophie auriculaire droite, l’onde P peut être ample et pointue en dérivation DI et DII plutôt qu’en DII et DIII.

On observe fréquemment une positivité exclusive (onde P ample et pointue pouvant dépasser 2 mm) avec branche ascendante abrupte ou un aspect diphasique avec prédominance de la phase positive en V1 (la portion positive de l’onde P en V1 correspond principalement à l’activation de l’oreillette droite). L’amplitude de l’onde P peut être particulièrement augmentée en V1 chez certains patients présentant une cardiopathie congénitale.

Les signes électriques de l’hypertrophie auriculaire droite aux cours des premières années de vie diffèrent peu de ceux que l’on observe chez l’adulte. Il faut toutefois noter que l’onde P peut être ample chez le nourrisson et atteindre de façon physiologique 2 à 2.5 mm en DII. De même, l’amplitude de la phase initiale de l’onde P peut atteindre 2 mm.

Hypertrophie auriculaire gauche

Dans l’hypertrophie auriculaire gauche, la composante auriculaire gauche de l’onde P est augmentée en voltage et en durée. La prolongation de l’activation de l’oreillette gauche entraine un allongement de la durée de l’onde P au delà du seuil pathologique de 110 ms.

La prédominance des vecteurs auriculaires gauches tend à déplacer le vecteur d’activation vers la gauche et vers l’arrière. L’axe électrique de l’onde P dans le plan frontal peut être dévié vers la gauche entre 0 et 30° avec une onde P large et ample en DI et moins voltée ou diphasique en DII et DIII. Dans ces mêmes dérivations, l’onde P est souvent de morphologie anormale, crochetée, bifide ou empâtée.  En effet, la morphologie de l’onde P est modifiée par une individualisation de la composante auriculaire gauche tardive entrainant un aspect bifide à double sommet le second un peu plus élevé que le premier surtout visualisable DI et aVL moins souvent en DII.

Dans le plan horizontal, les forces de l’onde P sont habituellement orientées à gauche et en arrière. L’onde P en V1 peut être de grande dimension avec un aspect diphasique. La surface de la composante terminale négative dépasse celle de la composante initiale positive. On retrouve fréquemment une onde P bifide dans les dérivations précordiales de V3 à V6.

Chez le nourrisson et le jeune enfant, le diagnostic d’hypertrophie auriculaire gauche repose sur la morphologie bifide de l’onde P, sur l’ampleur de sa négativité en V1 et sur l’allongement de sa durée qu’il faut analyser par rapport aux valeurs normales pour l’âge.

Les principales causes d’hypertrophie auriculaire gauche sont le rétrécissement mitral, l’insuffisance mitrale et les pathologies avec augmentation de pression du ventricule gauche (rétrécissement aortique, insuffisance aortique, hypertension artérielle …)

Hypertrophie biauriculaire

Elle se traduit par des signes combinés d’hypertrophie auriculaire droite et gauche. Le diagnostic est fait devant des ondes P qui ont à la fois une amplitude élevée et une durée supérieure à 110 ms. On retrouve souvent des signes dissociés avec hypertrophie auriculaire droite  visible dans les dérivations standard et hypertrophie auriculaire gauche visible dans les dérivations précordiales. 

En DII, l’onde P est souvent bifide avec augmentation d’amplitude de sa partie initiale et allongement de sa durée.

En V1, l’onde P est souvent diphasique avec positivité initiale importante supérieure à 2 mm et négativité terminale arrondie et large d’une durée d’au moins 40 ms. 

On trouve une hypertrophie bi-auriculaire dans les affections provoquant une hypertrophie biventriculaire : certaines cardiopathies congénitales, myocardiopathie hypertrophique et hypertension pulmonaire associée, valvulopathie aortique, insuffisance mitrale …