Resynchro a l'envers

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Bonsoir a tous

un petit conseil sur un cas mixte pacing-pédiatrie que j'ai préféré placer ici 

Homme 45 ans environ, BAV complet appareillé vers 20 ans (Algérie), puis explanté pour sepsis (sonde unique ventriculaire cassée lors de la tentative d'extraction et laissée dans l'OD)

Venu en France pour avis

En fait décoverte double discordance isolée, sans sténose pulmonaire ou aortique et ans CIV. Asymtpomatique. Aucun tt.

BAV 3 echappement jct 40/mn

VD systémique altéré et dilaté (FE 30%) et fuite valve AV systémique severe

On se proposait de le réappareiller en épicardique avec resynchronisation atrio-biventriculaire, plutot que de tenter d'extraire ce morceau de sonde de 20 ans environ et de le rémplanter en intra cavitaire avec un double chambre.

Il vit en Algérie.

L'étude des bordelais montre aussi que la stimulation du VD systémique seule fait aussi bien que le biV en aigu.

Qu'en pensez vous ? Merci de vos avis a tous

 

Demande l'avis d'un confrère: 
Oui

Type de tracés:

Prothèse:

Portrait de Pierre Bordachar

Salut l'ami,

plusieurs questions: implanter ou ne pas implanter?, quel appareil?, combien de sondes? quelle voie d'abord?

je pense que je serai favorable à une implantation même chez ce patient asymptomatique: on sait que dans le BAV III, la mort subite peut être le premier symptôme...

la question du def se pose chez ce patient jeune; ce choix aura une influence ensuite sur la voie d'abord; on peut penser que l'altération de la fonction du VD systématique est au moins en partie induite par la baisse prolongée de la fréquence cardiaque: donc j'implanterais plutôt un PM (plus facile techniquement et plus fiable sur le long cours) en espérant une amélioration de la fonction du VD

les questions de la boie d'abord et du nombre de sondes sont liées; la priorité est de positionner au moins une sonde sur le VD systémique: cela permettra une activation ventriculaire correcte et rétablira une fréquence cardiaque adaptée (VVIR, asservissement à l'effort); la première option est donc d'implanter un simple chambre: demander au chirurgien si possible par vie sous-xyphoidienne; si impossible, thoraco gauche ou mini sterno; la seconde option est d'implanter aussi une sonde atriale (DDD): sous-xyphoidienne impossible et souvent nécessité d'une très large thoraco gauche pour atteindre oreillette et ventricule (douloureux et cicatrice +++): donc nécessité d'une sterno.

A bientôt

Pierre

Vu la faillite du VD et la fuite, ne faut-il étudier la faisabilité un Senning + Switch= double switch + PM atrio-biV.

Bonjour

Même problème posé récemment avec un patient du coin, décision d'un VVIR épicardique sonde VD systémique par une mini thoraco gauche = excellent résultat fonctionnel. 

Solution triple chambre épicardique = sterno = un peu lourd..

Sonde VD systémique épi et OD/VG endo possible mais on veut éviter du fait des antécédents d'infection, possible également de catéhtériser le sinus coronaire...

Je serais comme Pierre partisan de la solution la plus simple!

Maxime de Guillebon

Merci a tous

Oui la réimplantation me parait de toutes facons inévitable, du fait de ce bloc AV complet qui fait courir un risque (mal évalué) de mort subite et de la désynchro AV probablement tres délétère dans son cas

Pour le probleme du défibrillateur, j'avais la notion que l'implantatin prophylactique dans les VD systémiques (transpo opérée ou double discordance) n'avait pas montré bcp d'interet (cf travail de P Khairy)

Pour la voie d'abord, nous serions assez partisan d'un abord épicardique par mini-thoraco latérale pour une simple sonde sur le VD systémique et une sonde atriale par un mini abord plus haut (que notre chirurgien fait assez couramment.et sans souci post op), ce qui permettra une resynchro AV en plus. Et on abandonne donc l'idée de stimuler le VG sous-pulmonaire, d'extraire le morecau de sonde et le pace endo (en plus VC sup G qui ne fera que compliquer les choses). La seule option quon a pas débattue est celle du pace-maker sans sonde...qui a cette expérience dans ce cas de VG sous pulmonaire (non trabéculé ...) ?

Pour le traitement chirurgical chez ce patient asymptomatique et vivant en Algérie, le mieux est peut etre d'attendre de voir l'évolution et de proposer une greffe si besoin plutot que le double swith ? (mais on sort de la rythmo pédiatrie)

encore merci

Philippe

Bonjour à tous,

Je profite de ce post pour vous demander un avis sur un cas similaire de celui de Philippe sauf qu'il a 32 ans, de nationalité française en BAV complet depuis la naissance actuellement QRS fins à 45/min. QTc normal.

Totalement asymptomatique!!! FC qui s'accelere jusqu ' 100 bpm au test d 'effort (200 W) ; holter: 8 ESV, echapement jonctionnel et FC min à 41/min sans pauses.

ETT: FEVD=47%, SLG=-17% IT minime à modérée, possible Ebstein associé car apicalisation de la tricuspide >23 mm par rapport à la mitrale mais pas de nette defaut de delamination.

J'envisageais plmus de surveiller le CD et le BAV par Holter , test effort et ETT réguliere. Plus un IEC à discuter mais en vous lisant j'ai maintenant un fort doute pour fair  implanter un PM.Merci de me confirmer ces doutes.

Sinon même question finale que Philippe qui sort de larythmologie, quelle est l'attitude la plus courante dans ce type de pathologie: annuloplastie tricuspide avant deterioration VD, Double switch (à quel moment vis a vis de la détérioration VD et IT) ou transplantation?

Amicalement

Florent Semet